UTB PROJECT - Formulario primera cita

Este cuestionario confidencial pretende recoger una serie de datos que ayuden a diagnosticar la patología del paciente, con el objetivo de facilitar la citación del mismo. El paciente consiente y autoriza a que la empresa Unidad de Cirugía Artroscópica, S.L., con NIF B01170208, gestione dichos datos a efectos de citación. La empresa se compromete a tratar dichos datos en virtud de lo dictado por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Por favor, rellene todos los campos.

Hombro:

Rodilla:

Cadera:

Tobillo:

Codo:

Muñeca:

En caso de que sea otro, indique cuál:

Dolor:

Debilidad:

Inestabilidad:

Rigidez:

Hinchazón:

En caso de que sea otro, indique cuál:

En caso afirmativo, indicar fecha y breve descripción de cómo se produjo (deporte, trabajo, tráfico,…):

En caso de ser una lesión deportiva, indique el nivel (amateur, profesional,…):

¿Cómo de fuerte es el dolor? Escala desde 0 (no hay dolor) hasta 10 (dolor muy fuerte):

- En reposo:

- En el momento que más le duele:

Sentado:
Tumbado boca arriba:
Tumbado sobre el costado afectado:
Al incorporarse de una silla:
De pie:
Andando:
Bajando escaleras:
Subiendo escaleras:
Agachándose:
Levantándose de la cama:

¿Tiene alguna prueba de imagen? Marque la que corresponda e indique fecha/s de la misma:

- Rayos X: Fecha prueba:

- Resonancia Magnética: Fecha prueba:

- Escáner: Fecha prueba:

¿Le han infiltrado la articulación alguna vez con Ácido Hialurónico, Corticoides y/o PRGF? :

En caso afirmativo, indique la que corresponda: Aspirina, Paracetamol, Antiinflamatorios, etc:

Le agradecemos el tiempo dedicado a rellenar el presente cuestionario. Nos pondremos en contacto con usted a la mayor brevedad posible, en los teléfonos y/o correo electrónico indicados, para facilitarle una cita o remitirle a otro especialista.